Директору областного государственного  бюджетного учреждения «Управление социальной защиты и социального обслуживания населения по Заларинскому району» Н.В. Орловой
 	
от ___________________________________________,
(ФИО опекуна (попечителя), приемного родителя ребенка-сироты и ребенка, оставшегося без попечения родителей)
______________________________________________
зарегистрированного (ой) по адресу:                  
______________________________________________
______________________________________________,
проживающего (ей) по адресу:                      __                           ______________________________________________
______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________________
______________________________________________              (серия, номер, кем и когда выдан)
Контактный телефон: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ СТОИМОСТИ ПУТЕВКИ
 В ОРГАНИЗАЦИЮ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ

    Прошу предоставить компенсацию части стоимости путевки в ____________________________

______________________________________________________________________________________________________,
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

расположенный(ую) на ______________________________________________________________________________,
приобретенной за счет собственных средств для ребенка ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

    Сообщаю реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации, на который прошу перечислить денежные средства:
ИНН___________________________ (10 знаков), КПП___________________________(9 знаков) БИК ___________________________ (9 знаков), 
Кор. счет ____________________________________________________ (20 знаков).
Р/счет или лицевой ____________________________________________ (20 знаков) - 
(обязательно для заполнения)
р/счет банка __________________________________________________(20 знаков) – счет получателя (сберегательная книжка) или _________________________________ (16 знаков) - счет получателя  (банковская карта). 
Банк получателя ______________________________________________________________________
   
Я проинформирован(а) об ответственности за представление заведомо недостоверных сведений.

Я даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных и персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка ______________________________________________
____________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, документ, удостоверяющий личность)

указанных в заявлении и документах, а именно, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. 
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах. 

К заявлению прилагаю: 
1)	документ, удостоверяющий личность заявителя;  
2)	акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя либо договор и приемной семье;
3)	свидетельство о рождении либо паспорт ребенка (в случае достижения им 14-летнего возраста);
4)	оригинал обратного (отрывного) талона к путевке в организацию отдыха детей и их оздоровления;
5)	оригиналы документов, подтверждающих факт оплаты стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления (платежное поручение либо приходный кассовый ордер и кассовый чек);

"____" _______________ 20      г.          _______________   ___________________________
                                                                 (подпись)                         (расшифровка)